ORIGENS DA PSICOLOGIA CLÍNICA:

O ponto inicial da origem comum do que hoje se conhece como Psicologia Clínica e da Psiquiatria é a filosofia pré-científica do século VI A. C., da qual Thales de Mileto é a figura mais importante.

No século seguinte surge Hipócrates, filósofo cuja a preocupação básica eram os enfermos e que hoje é lembrado como iniciador da Medicina. O seu interêsse nos fenômenos naturais estêve estreitamente ligado ao desejo de tratar e curar. Um século após, o IV A. C, destacou.se Aristóteles cujo interêsse era mais o de conhecer e menos o de curar. Aristóteles pode ser apontado como o precursor dos psicólogos dos séculos seguintes.

A Medicina Moderna se inicia na Renascença com o trabalho de homens como Harvey, Sydenham e outros que herdando os conhecimentos greco-romanos e os dos médicos árabes passaram a investigar os fenômenos naturais relacionados com a anatomia, a fisiologia e a patologia. O interêsse das doenças mentais, por êles compartilhado, é mais evidente em Weyer, Paracelsus, Vives e culmina no século XVIII com os nomes de Pinel, Reil, Chiarug. A Medicina sofre a influência de Darwin e suas teorias, modificando a parte científica e a de Paracelsus e Mesmer, no lado da Medicina-Arte. Éles são os precursores de homens que irão modificar e modelar a parte da Medicina que ora se considera: Charcot, Krapelin, Janet, Breuer, Freud, Jung, Bleuler, etc.[p.73]

A Psicologia científica se origina da Filosofia e da ciência moderna dela derivada. Aristóteles é redescoberto na Renascença e a Copérnico se acredita a função da ciência moderna. Ao tempo que a Biologia era desenvolvida pelos precursores de Darwin e as ciências físicas o eram por Newton, Kepler e Galileo, nascia uma Psicologia associacionista representada pelos filósofos Locke Hume e Berkeley. Os seguidores de Darwin iriam criar uma Psicologia fisiológica cujos expo. entes foram Galton, Cattel e mais tarde Pavlov. Os seguidores de Berkelei iniciaram a Psicologia experimental e os nomes de Fechner, Wundt e Ebbinghaus são conhecidos dos estudiosos da Psicanálise por serem freqüentemente citados por Freud. O início do presente século assistiu ao surgimento das aplicações práticas da Psicologia experimental sob a forma de testes destinados sobretudo a avaliar a deficiência mental e medir a inteligência.
A Psicanálise nasceu dentro da Medicina mas transcendeu as suas fronteiras para dar as bases à Psicologia científica contemporânea. Assim a Medicina trouxe à Psicologia uma influência decisiva e renovadora que permitiu a esta um nôvo surto de progresso.

Por outro lado a Psicanálise foi instrumental na introdução da Psicologia no currículo e na prática médica, originando o conceito de Medicina Psicossomática.

Ao destacar as diferentes linhas da formação do médico e a do Psicólogo Clínico deve-se destacar com a idéia de tratar e curar é para êste relativamente nova - terá um pouco mais de meio século - e representa um retôrno às fontes depois de 25 séculos de separação. Mas como se fará êsse reencontro é tema que está no momento sendo debatido em várias partes do mundo sem que se tenha ainda dado a última palavra sâbre o assunto. Um dos lugares onde o reencontro ocorre é no hospital psiquiátrico e dêste aspecto se falará nesta apresentação.

ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO TÉCNICO HOSPITALAR

A delegação de funções e poderes por parte do médicoa outros especialistas é muito antiga como se vê na história da dupla médico - enfermeira. O período entre as duas guerras[p.74] mundiais e o que lhe seguiu viu o aparecimento de um modo nôvo de trabalhar nos hospitais em geral. O desempenho das funções de administrar, tratar pacientes, ensinar médicos e técnicos, investigar e desenvolver técnicas profiláticas passou a ser um sistema de trabalho complexo e exigir a cooperação de técnicos de vários setores de conhecimento humano. No hospital psiquiátrico surgiu uma equipe de trabalho hieràrquicamente organizada e contando com a participação de médico, enfermeira, atendente, terapeuta ocupacional, psicólogo clínico e assistente social psiquiátrica. A liderança dêstes grupos tradicional e legalmente, competiu ao médico cabendo-lhe coordenar a contribuição de cada elemento para uma melhor harmonia e produtividade do conjunto. Nesta apresentação se pretende destacar a participação do Psicólogo Clínico dentro da equipe psiquiátrica de um hospital psiquiátrico particular.

FUNÇÕES DO PSICÓLOGO CLINICO

Como membro da equipe psiquiátrica compete ao psicólogo contribuir para os objetivos do grupo, que podem ser divididos em cinco áreas específicas:

1. diagnóstico
2. tratamento
3. ensino e treinamento
4. investigação
5. prevenção

Em especial o psicólogo contribui com conhecimentos e técnicas especializadas capazes de enriquecer e complementar a ação do grupo. Para efeitos do que será dito em continuação é preciso conceituar a doença mental que é objetivo central do trabalho da equipe. Neste trabalho expressões como desvios de personalidad.e, desajustamento de conduta, perturbação emocional e outros similares serão tratados como aspectos do têrmo mais amplo: doença mental. Esta é conceituada como uma manifestação desviante - nas áreas das funções fisiológicas, psicológicas e sociais - de conflito da personalidade face ao impacto de interêsses ou fatôres precipitantes.[p.75]

Êstes podem ser de natureza social, psíquica, biológica, tóxica, infecciosa, etc. Portanto ao falar de doença mental se compreenderão as chamadas neuroses, psicoses, reações associais e antissociais - delinquência, crime, perversões, perturbações de conduta e as moléstias ditas psicossomáticas.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico não pode e nem deve ser considerado como uma etapa separada e desconectada do tratamento. Para efeitos da discussão isso será feito para poder destacar o papel do psicólogo nesta função da equipe psiquiátrica:

O paciente ao ser estudado é objeto de quatro diagnósticos:

1. diagnóstico de personalidade
2. diagnóstico nosológico
3. diagnóstico genético-dinâmico topográfico
4. avaliação sócio-econômica
Para feitura dêsses diagnósticos a equipe trabalha integrada postos que os mesmos são resultantes da confluência de informações de três vertentes:

1. a história pregressa, geralmente obtida pelo psiquiatra com a cooperação da assistente social psiquiátrica, permite à equipe avaliar os modos de funcionamento pré-mórbido, fornecendo o diagnóstico social e de personalidade. Esta parte oferece a primeira hipótese diagnóstica pois o estudo do material histórico e dos modos de adaptação do indivíduo antes de tornar-se doente permitem que se reconheçam os paradigmas integrativos fundamentais da personalidade.

2. a história da doença atual, colhida pelo psiquiatra, representa uma repetição aguda dos paradigmas infantis. A reativação dos conflitos infantis face aos fatôres precipitantes, sociais, psíquicos, biológicos ou outros - irão determinar o surgímento das angústias persecutórias e depressivas bem como das técnicas defensivas regressivas. A adaptação é então obtida através da formação de sintomas cujos conteúdos irão revelar as fantasias inconscientes básicas infantis, já esboçadas no material histórico[p.76]
3. o material de exame atual, feito em várias situações:
a) os exames clínico, neurológico e psiquiátrico através dos quais o psiquiatra faz a avaliação das funções do ego bem como das funções corporais em geral. Um aspecto importante do exame psiquiátrico é o aparecimento do mesmo paradigma infantil, agora transferencial, onde o terapeuta poderá avaliar novamente as hipóteses levantadas na história pregressa e na história da doença atual;

b) no exame psicológico feito através de entrevistas - bateria de testes, pelo psicólogo clínico. Valendo-se da observação na relação com o paciente e utilizando-se de uma bateria de testes o psicólogo dispõe de técnicas únicas capazes de contribuir de forma original para o trabalho clínico:

c) a observação do paciente durante a fase de hospitalização oferece ao pessoal de enfermagem uma oportunidade única de vê-lo restabelecer os seus vínculos com objetos externos, ocasião em que mais uma vez poderá ser observada a repetição tranferencial de padrões integrativos.

De nossa experiência temos verificado que o número de testes disponíveis para constituir uma bateria é ilimitado. Seguindo a recomendação de Rapapport aconselhamos aos nossos internos em Psicologia Clínica a se familiarizarem com alguns testes a ponto de realmente utilizá-los como! instrumento sensíveis no diagnóstico. O que se pede ao psicólogo não é que confirme apenas os resultados apresentados pelos demais membros da equipe mas que através de suas técnicas especiais resolva problemas específicos que os demais não podem elucidar. Frente a um paciente com marcado déficit intelectual pergunta-se ao psicólogo se esta carência é definitiva ou é resultado de um processo orgânico ou psicológico, reversível. Outras vêzes a equipe vê-se frente a um paciente neurótico mas deseja saber o grau de desorganização do ego por uma desagregação equizofrênica incipiente.
Os exemplos são limitados.[p.77]

Nunca será demais insistir em que os resultados de uma bateria de testes dependem da capacidade do psicólogo em compreender e interpretar os seus dados. Freqüentemente nos depáramos com um modo de trabalhar mecanicista, reminiscente do tempo em que o psicólogo era de fato um "psico-metrista". A valorização dos aspectos qualitativos dentro de um corpo de doutrinas coerentes com o da equipe é fundamental na utilização dos testes, sem restar a importância que os aspectos quantitativos inegàvelmente tem.

TRATAMENTO

O tratamento pela equipe psiquiátrica pode ser resumido
nos seguintes ítens:

1. técnicas sociais
2. técnicas psicológicas
3. técnicas biológicas
4. técnicas farmacológicas
5. técnicas físicas

Dentro da equipe psiquiátrica os itens de 3-5 pertencem, pelas suas implicações, exclusivamente ao médicp. O psicólogo tem sido encarregado de executar terapêuticas dos tipos sociais e psicólogicos.

Dentre as técnicas sociais destacam-se os grupos operativos ou grupos de trabalho. Em hospitais como o nosso delegamos a liderança de certos grupos operativos aos nossos psicólogos clínicos e através dêles se utilizam as possibilidades de ressocialização, de estimulação à autodeterminação, de govêrno das unidades pelos próprios pacientes, etc.

Em casos selecionados recomenda-se aos psicólogos otratamento de pacientes por métodos psicológicos, sob supervisão. Aqui está uma área onde em geral há conflito.
O problema da psicoterapia, seja de grupo ou individual, deve necessàriamente contar com a cobertura e supervisão[p,78] médica, sempre. Quando se referiu do fator precipitante des. tacou-se que o mesmo pode ser de natureza social, psíquica biológica, tóxica, traumática, etc. O fato de se apresentar uma reação psíquica não implica que o fator precipitante deva ser de natureza psíquica. Quero referir apenas um caso para ilustrar o ponto. Uma paciente, mulher de 32 anos, casada há 10 anos e mãe de três filhos começou a apresentar conduta considerada pela família como muito estranha. Sendo de um grupo religioso muito rígido, contrariava os cânones de conduta aceitos pela família quando começou a pintar-se exageradamente, usar vestidos decotados e ausentar-se de casa durante o dia e depois à noite para freqüentar bares e boites de reputação duvidosa. Como se tratava de pessoas que sempre tiveram hábitos morigerados o marido percebeu tratar-se de uma situação patológica e buscou o auxílio do sacerdote. Depois de conversar várias vêzes com a paciente êste encaminhou-a a um psicólogo - o que também poderia te ocorrido no! caso de um médico não treinado adequadamente, que passou a vê-la semanalmente, durante cêrca de dois meses. Ao fim dêsse período a paciente começou a queixar-se de paralisia parcial do braço e foi levada, pelo marido, a um médico que constatou no exame neurológico a presença de sintomas indicadores de uma lesão intracraneana. Exames de fundo de ôlho, eletroencefalografia e radiográficos revelaram a presença de um tumor na região parietal D. Operada, encontrou-se um neoplasma do tamanho de uma bola de pingue-pongue, inoperável. A paciente faleceu uma semana mais tarde.

A probabilidade de que sintomas mentais sejam produzidos por les6es, traumatismo, infeções, tóxicos, etc. deve ter- se sempre presente e por êsse motivo as organizações que utilizam psicólogos clínicos insistem na supervisão médica.

Assim a Veteran's Administration, dos Estados Unidos, que é a organização que mais utiliza psicólogos clínicos no mundo inteiro, diz em seus estatutos: "Presentemente a política da A. de V. é a de encorajar a utilização máxima das habilidades e conhecimentos dos psicólogos clínicos. A necessidade básica é a de ajudar no diagnóstico!, treinaniento, investigação e educação. No psicodiagnóstico e na psicoterapia o psicólogo funciona sob a supervisão de um psiquiatra".

As técnicas psicoterapêulicas utilizadas pelo psicólogo são as mesmas do psiquiatra. Como parece haver uma confusão[p.79]no tocante às chamadas psicoterapias psicanalíticas ou de orientação psicanalítica vou deter-me nesse aspecto em particular.

Evidenciado o valor da psicanálise corno técnica psicoterápica verificou-se uma busca contínua de alternativas capazes de abreviá-la, no tempo de duração do tratamento, no número de sessões por semana e no tempo das sessões.

É minha impressão que todos os desvios propostos resultaram ser técnicas extremamente difíceis e de resultados duvidosos, exceto em mão de pessoas excepcionalmente bem treinadas. Portanto, o que se pretendeu ser uma simplificação resultou ser uma complicação séria e difícil. As psicoterapias psicanalíticas não podem ser divididas em menores e maiores levando em consideração o treinamento dos terapêutas pois as chamadas breves ou de orientação psicanalítica são de técnica mais difícil, que a psicanálise padrão.

Creio que as formas longas de tratamento onde se busca desenvolver uma neurose de transferência para ser resolvida através de interpretações, a despeito do número de sessões semanais - geralmente 2-3 - devam chamar-se psicanálise, bem ou mal conduzidas. Estas técnicas deveriam ficar reservadas a pessoas devidamente treinadas, seja no caso de psicólogos ou psiquiatras. Presentemente retiramos o ensino da psicoterapia psicanalítica do currículum de formação de psiquiatras, recomendando aos interessados nessas técnicas que busquem a formação psicanalítica. Não poderia recomendar diferentemente no caso de psicólogos.

ENSINO E TREINAMENTO

Pelos seus conhecimentos especializados o psicólogo tem sido utilizado no ensino e no treinamento de psicólogos, alunos de Psicologia, atendentes psiquiátricos, residentes do curso pós-graduação em clínica psiquiátrica e outros, O ensino abrange matérias básicas bem como as técnicas especiais como testes e sua avaliaçáo. Nos casos dos residentes de Clínica Psiquiátrica o psicólogo tem se encarregado de discutir com êles a utilização que podem fazer do mesmo, ensinando-lhes princípios gerais sôbre testes, a composição da bateria, a interpretação e o modo de solicitar exames.[p.80]

INVESTIGAÇÃO

Em nosso hospital o psicólogo tem se dedicado relativa 1mente pouco ao problema da pesquisa. Mas de um modo geral espera-se que o psicólogo possa contribuir ativamente no planejamento de programas de investigação, organização e coleta de dados, de modo a tornar a sua validez e analisabilidade compatíveis com o tipo. de conclusões que se pretendem do experimento. Por outro lado os conhecimentos espaciais em matéria como bioestatística fazem do psicólogo clínico um auxiliar valioso para a equipe na análise do material obtido bem como na compreensão de revisões bibliográficas baseadas em conclusões dêsse tipo.

PREVENÇÃO

Das funções do hospital a última a ser desenvolvida é a relacionada com a prevenção e a profilaxia. Presentemente desenvolvemos programas nesta área que estão mais dirigidos à educação do público no tocante à doença mental.
Aqui o psicólogo pode desempenhar funções de liderança e informação, especialmente nos programas de prevenção a serem desenvolvidos ao nível das escolas.

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QUALIFICAÇÕES E PADRÕES DE TREINAMENTO

Até aqui se falou sumàriamente da história passada e do presente do psicólogo clínico. É verdade que o presente ainda não definiu exatamente quais as qualificações mínimas e os padrões a serem utilizados ao aferir quem deva ser considerado psicólogo clínico. Cabe à Sociedade como a que me honrou com o convite de vir conversar convosco lutar pelo estabelecimento dessas qualificações e padrões.
O futuro exigirá que se definam níveis de funcionamento para a classe, tanto no que tange ao currículum básico como a experiência clínica supervisionada. O que se apresentou acima é um programa de trabalho para ser cumprido por um profissional devidamente treinado e reconhecido como tal.[p.81]

A aceitação e o reconhecimento da classe dependerão em grande parte da capacidade de sua Associação em estabelecer níveis mínimos compatíveis com o trabalho profissional, dentro de limites de segurança que protejam a reputação e a capacidade do profissional e da classe.

O estabelecimento de padrões mínimos de qualificação para a prática clínica é medida indispensável para a compreensão e cooperação entre os próprios psicólogos. Sômente assim se poderá definir a figura do psicólogo e de delimitar as suas capacidades e possibilidades profissionais. Êste passo é igualmente decisivo para o estabelecimento de relações profissionais com os demais membros que compõem a equipe psiquiátrica.[p.82]

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(*) Trabalho apresentado na Sociedade de Psicologia do Rio Grande do Sul, agôsto de 1966.

(**) Docente livre de Clínica Psiquiátrica da Faculdade de Medicina da U.F.R.G.S.;
fundador e diretor da Associação Encarnación Blaya (CIínic8 Pinel), Pôrto Alegre.