TRANSTORNOS ALIMENTARES
De Psicologia da Educação
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA
DEPARTAMENTO DE ESTUDOS ESPECIALIZADOS
PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO II
TRANSTORNOS ALIMENTARES
PORTO ALEGRE 2007/01
INTRODUÇÃO
HISTÓRICO
Entre os séculos XVII e XIX, a Anorexia Nervosa era denominada Anorexia Histérica, Apepsia Histérica e Compunção Nervosa, possuindo diferentes descrições científicas. Naquele período, considerava-se a Anorexia Nervosa como um transtorno que acometia exclusivamente as mulheres.
Em 1939 estabeleceu-se o diagnóstico diferencial entre a Caquexia Hipofisária (uma doença de causa orgânica, na qual puérperas sofriam uma perda de peso severa e acabavam morrendo) e a Anorexia Nervosa.
O aumento da incidência dos Transtornos Alimentares na população feminina está intimamente relacionado às mudanças nos padrões de beleza e às exigências sociais. Assim, atualmente evidencia-se uma cultura do emagrecimento, na qual para obter êxito e aceitação social, o indivíduo (principalmente as mulheres) deve estar dentro deste padrão estético imposto pela sociedade. (6)
CONCEITO
Os Transtornos Alimentares são caracterizados por perturbações no comportamento alimentar, podendo levar ao emagrecimento extremo (caquexia - devido à inadequada redução da alimentação), à obesidade (devido à ingestão de grandes quantidades de comida), ou outros problemas físicos. Os principais tipos de Transtorno Alimentar são a Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa, e ambos têm como características comuns: uma intensa preocupação como o peso e o medo excessivo de engordar, uma percepção distorcida da forma corporal, e a auto-avaliação baseada no peso e na forma física. (1, 3, 10, 11)
Alguns autores caracterizam os Transtornos Alimentares como síndromes ligadas à cultura de determinadas sociedades. O que evidencia esta hipótese é o fato de que a Anorexia e a Bulimia têm uma prevalência maior entre mulheres jovens de países ocidentais, principalmente as que pertencem às camadas sociais mais privilegiadas. (3)
CAUSAS
A etiologia dos Transtornos Alimentares está associada principalmente aos aspecto sócio-cultural, embora não se deva descartar os fatores biológicos, psicológicos e familiares. (3, 10, 11)
A pressão cultural por manter-se magro, seja apenas para atender a um padrão estético, ou pela exigência de certas profissões (moda, esportes), aliada à presença de uma baixa auto-estima, tornam o indivíduo mais propenso a desenvolver um quadro de Anorexia ou Bulimia. (10) Quanto aos aspectos biológicos, sabe-se que o neurotransmissor chamado serotonina pode afetar o apetite, bem como o humor e o controle dos impulsos no indivíduo. Algumas pesquisas buscam investigar como os Transtornos Alimentares podem alterar os níveis de serotonina no cérebro, e também a maneira que o sistema nervoso projeta informações para o corpo sobre a fome e a saciedade. Por exemplo, a maioria das mulheres apresenta melhora do humor e do sentimento de bem estar depois de comerem, entretanto para as mulheres com anorexia, o não comer é que desencadeia a melhora do humor e do bem estar. (10)
TIPOS
ANOREXIA
Essencialmente é o comportamento persistente que uma pessoa apresenta em manter seu peso corporal abaixo dos níveis esperados para sua estatura, juntamente a uma percepção distorcida quanto ao seu próprio corpo, que leva o paciente a ver-se como "gordo". Apesar das pessoas em volta notarem que o paciente está abaixo do peso, que está magro ou muito magro, o paciente insiste em negar, em emagrecer e perder mais peso. O funcionamento mental de uma forma geral está preservado, exceto quanto à imagem que tem de si mesmo e o comportamento irracional de emagrecimento.
Aos olhos de quem não conhece o problema é estranho como alguém "normal" pode considerar-se acima do peso estando muito abaixo. Não há explicação para o fenômeno mas deve ser levado muito a sério pois 10% dos casos que requerem internação para tratamento (em hospital geral) morrem por inanição, suicídio ou desequilíbrio dos componentes sanguíneos.
CARACTERÍSTICAS
O paciente anorético só se destaca pelo seu baixo peso. Isto significa que no seu próprio ambiente as pessoas não notam que um determinado colega está doente, pelo seu comportamento. Mas se forem juntos ao restaurante ficará evidente que algo está errado. O paciente com anorexia não considera seu comportamento errado, até recusa-se a ir ao especialista ou tomar medicações. Como não se considera doente é capaz de falar desembaraçadamente e convictamente para os amigos, colegas e familiares que deve perder peso apesar de sua magreza. No começo as pessoas podem até achar que é uma brincadeira, mas a contínua perda de peso apesar da insistência dos outros em convencer o paciente do contrário, faz soar o alarme. Aí os parentes se assustam e recorrem ao profissional da saúde mental.
Os pacientes com anorexia podem desenvolver um paladar estranho ou estabelecer rituais para a alimentação. Algumas vezes podem ser flagrados comendo escondidos. Isto não invalida necessariamente o diagnóstico embora seja uma atitude suspeita.
Depois de recuperado o próprio paciente, já com seu peso restabelecido e com a recordação de tudo que se passou não sabe explicar porque insistia em perder peso. Na maioria das vezes prefere não tocar no assunto, mas o fato é que nem ele mesmo concorda com a conduta insistente de emagrecer. Essa constatação no entanto não garante que o episódio não volte a acontecer. Depois de recuperados esses pacientes retornam a sua rotina podendo inclusive ficar acima do peso.
A idade média em que surge o problema são 17 anos. Encontramos muitos primeiros episódios entre os 14 e os 18 anos. Dificilmente começa depois dos 40 anos. Muitas vezes eventos negativos da vida da pessoa desencadeiam a anorexia, como perda de emprego, mudança de cidade, etc. Não podemos afirmar que os eventos negativos causem a doença, no máximo só podemos dizer que o precipitam. Muitos pacientes têm apenas um único episódio de anorexia na vida, outros apresentam mais do que isso. Não temos por enquanto meios de saber se o problema voltará ou não para cada paciente: sua recidiva é imprevisível. Alguns podem passar anos em anorexia, numa forma que não seja incompatível com a vida mas também sem restabelecer o peso ideal. Mantendo-se inclusive a auto-imagem distorcida. A internação para a reposição de nutrientes é recomendada quando os pacientes atingem um nível crítico de risco para a própria saúde.
As mulheres são largamente mais acometidas pela anorexia, entre 90 e 95% dos casos são mulheres. A faixa etária mais comum é a dos adultos jovens e adolescentes podendo atingir até a infância, o que é bem menos comum. A anorexia é especialmente mais grave na fase de crescimento porque pode comprometer o ganho esperado para a pessoa, resultando numa estatura menor do que a que seria alcançada caso não houvesse anorexia. Na fase de crescimento há uma necessidade maior de ganho calórico: se isso não é obtido a pessoa cresce menos do que cresceria com a alimentação normal. Caso o episódio dure poucos meses o crescimento pode ser compensado. Sendo muito prolongado impedirá o alcance da altura geneticamente determinada. Na população geral a anorexia atinge aproximadamente 0,5%, mas suspeita-se que nos últimos anos o número de casos de anorexia venha aumentando. Ainda é cedo para se afirmar que isto se deva ao modelo de mulher magra como o mais atraente, divulgado pela mídia, esta hipótese está sendo extensivamente pesquisada. Para se confirmar se a incidência está crescendo são necessários anos de estudo e acompanhamento da incidência, o que significa um procedimento caro e demorado. Só depois de se confirmar que o índice de anorexia está aumentando é que se poderão pesquisar as possíveis causas envolvidas. Até bem pouco tempo acreditava-se que a anorexia acontecia mais nas sociedades industrializadas. Na verdade houve falta de estudos nas sociedades em desenvolvimento. Os primeiros estudos nesse sentido começaram a ser feitos recentemente e constatou-se que a anorexia está presente também nas populações desfavorecidas e isoladas das propagandas do corpo magro.
BULIMIA
CONCEITO
É o transtorno alimentar caracterizado por episódios recorrentes de "orgias alimentares", no qual o paciente come num curto espaço de tempo grande quantidade de alimento como se estivesse com muita fome. O paciente perde o controle sobre si mesmo e depois tenta vomitar e/ou evacuar o que comeu, através de artifícios como medicações, com a finalidade de não ganhar peso.
CARACTERÍSTICAS
Existe uma tendência popular em achar que a bulimia é o contrário da anorexia. A rigor o contrário da anorexia seria o paciente achar que está muito magro e precisa engordar, vai ganhando peso, tornando-se obeso e continua a julgar-se magro e continua comendo. Isso seria o oposto da anorexia, mas tal quadro psiquiátrico não existe. Na bulimia o paciente não quer engordar, mas não consegue conter o impulso para comer por mais do que alguns dias. O paciente com bulimia tipicamente não é obeso porque usa recursos extremos para eliminar o excesso ingerido. Enquanto a comunidade psiquiátrica mundial não reconhecer o binge como uma patologia à parte seremos obrigados a admitir que há 2 tipos de pacientes com bulimia: os que tentam eliminar o excesso ingerido por vômitos ou laxantes e os pacientes bulímicos que não fazem isso e acabam engordando,
esse segundo tipo pode vir a constituir num outro transtorno alimentar, o Binge. Os pacientes com bulimia geralmente apresentam 2 a 3 episódios por semana, o que não significa que no resto do tempo esteja bem. Na verdade esses episódios só não são diários ou mesmo mais de uma vez ao dia porque o paciente está constantemente lutando contra eles. Esses pacientes pensam em comer o tempo todo. A média de fracassos na tentativa de conter o impulso são duas vezes por semana.
Para se estabelecer o diagnóstico de Bulimia Nervosa, estes comportamentos devem estar presentes por pelo menos duas vezes por semana, por um período mínimo de três meses. (1, 5) Embora haja uma variedade dos tipos de alimentos ingeridos nos ataques de hiperfagia (compulsão alimentar), o mais comum é o consumo de doces ou outros alimentos de alto teor calórico. (1, 5)
Basicamente é um paciente com vergonha de seu problema, com sentimento de inferioridade e auto-estima baixa. O paciente reconhece o absurdo de seu comportamento, mas por não conseguir controlá-lo sente-se inferiorizado, incapaz de conter a si mesmo, por isso vê a si como uma pessoa desprezível. Procura esconder dos outros seus problemas para não o desprezarem também. Os pacientes bulímicos geralmente estão dentro do seu peso ou um pouco acima. Tentativas de dieta estão sempre sendo realizadas. Tentativas de adaptar os afazeres e compromissos rotineiros com os episódios de ingestão e auto-indução de vômito tornam seu estilo de vida bizarro, pois os episódios devem ser feitos às escondidas, mesmo das pessoas íntimas. Uma alternativa para a manutenção de seu problema escondido é a opção pelo isolamento e distanciamento social, que por sua vez gera outros problemas. Assim como a anorexia a Bumilia geralmente ocorre no adolescente, predominantemente nas mulheres. Os assuntos das conversas preferidos são relacionados a técnicas de emagrecimento. É comum o comportamento de esconder alimentos para futuros episódios.
É interessante notar que a bulimia não constitui uma completa perda do controle. O paciente consegue planejar seus episódios, esperar para ficar sozinho e guardar alimentos, por exemplo. Essa incapacidade parcial é intrigante para os leigos. Muitas vezes os maridos das pacientes julgam que a paciente faz tudo porque quer e critica a esposa aumentando sua culpa. Essa atitude deve ser evitada, pois além de não ajudar, atrapalha diminuindo ainda mais a auto-estima da paciente que sucumbe aos esforços por tratar-se. A bulimia muitas vezes sucede aos episódios de anorexia.
PROBLEMAS CLÍNICOS
Os repetidos episódios de auto-indução do vômito geram problemas noutros sistemas do corpo. Ao se vomitar não se perde apenas o que se comeu, mas os sucos digestivos também. Isso pode acarretar desequilíbrio no balanço dos eletrólitos no sangue, afetando o coração, por exemplo, que precisa de um nível adequando dessas substâncias para ter seu sistema de condução elétrica funcionante. As repetidas passagem do conteúdo gástrico (que é muito ácido) pelo esôfago acabam por ferí-lo podendo provocar sangramentos. Casos extremos de rompimento do estômago devido ao excesso ingerido com muita rapidez já foram descritos várias vezes. O intestino grosso pode sofrer conseqüências pelo uso repetido de laxantes como constipação crônica, hemorróidas, mal estar abdominal ou dores.
TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO - BINGE
Os indivíduos com este Transtorno apresentam episódios de compulsão alimentar, porém diferentemente da Bulimia Nervosa, não utilizam métodos purgativos para eliminar os alimentos ingeridos, nem a preocupação irracional com o peso e a forma corporal. (3, 9, 10, 11)
As pessoas com Transtorno do Comer Compulsivo perdem o controle durante os freqüentes ataques de binge eating (comer compulsivo), e só conseguem parar de comer quando se sentem fisicamente desconfortáveis. (3, 9, 10, 11) A maioria é obesa, e uma parcela significativa das pessoas que fazem controle alimentar e de peso com acompanhamento médico sofrem deste Transtorno. (3, 9)
Para ser estabelecido este diagnóstico, os ataques de comer compulsivamente devem ocorrer pelo menos duas vezes por semana, por um período mínimo de seis meses, e obedecer aos seguintes critérios: (3, 11)
Episódios repetidos de binge eating;
Durante a ocorrência dos episódios, devem estar presentes no mínimo três dos indicadores abaixo:
Comer muito mais rápido que o normal;
Comer até sentir-se desconfortável fisicamente;
Ingerir grandes quantidades de comida, mesmo estando sem fome;
Comer sozinho por sentir-se envergonhado da quantidade de comida ingerida;
Sentir-se culpado e/ou deprimido após o episódio. *
Esses sentimentos podem levar o indivíduo a apresentar novos episódios de binge eating, formando-se assim um ciclo.
OBESIDADE
Sabe-se atualmente que algumas pessoas possuem mais facilidade para acumular gordura do que outras. Esta informação envolve aspectos metabólicos, genéticos, culturais e comportamentais, descartando-se assim a antiga idéia de que o obeso era uma pessoa gulosa, desprovida de controle e de vontade de cuidar de si próprio. (8)
Certas doenças endócrinas, como hipotireoidismo ou outros desequilíbrios hormonais, podem colocar o indivíduo sob uma maior propensão a tornar-se obeso, porém estes casos significam apenas 2% do total. (8)
Em relação ao componente emocional da obesidade, estudos revelam que entre os pacientes obesos há uma alta incidência (cerca de 75%) de comportamentos de compulsão alimentar. Pacientes obesos com compulsão alimentar apresentam uma propensão maior a desenvolver co-morbidades, como Transtornos de Humor, Transtornos de Ansiedade e Bulimia Nervosa, e não apresentam resultados positivos em programas de perda de peso, quando comparados a pacientes obesos sem compulsão alimentar. Tal fato mostra que é necessário desenvolver programas diferentes para pacientes compulsivos e não-compulsivos. (8)
VIGOREXIA
Apesar de não estar caracterizado estritamente como um quadro de Transtorno Alimentar, mas como uma patologia obsessivo-compulsiva, a Vigorexia se caracteriza pela obsessão por músculos, pela compulsão aos exercícios e pelo consumo de substâncias que prometem o aumento da massa muscular (como anabolizantes). Assim como as pessoas que têm Anorexia ou Bulimia, os portadores da Vigorexia apresentam uma percepção distorcida da imagem corporal. (6)
SÍNDROME DO GOURMET
Os indivíduos que apresentam este quadro estão insistentemente preocupados na preparação, compra, apresentação e ingestão de pratos especiais e/ou exóticos, colocando em segundo plano suas relação sociais, familiares e ocupacionais. (3)
TRANSTORNO ALIMENTAR NOTURNO
Caracteriza-se pelo comportamento alimentar durante a noite, mesmo que a pessoa continue dormindo. Não lembram de nada ao despertar, e negam sobre o fato quando informados por outra pessoa. Um fato importante é que são pessoas que geralmente fazem algum tipo de regime alimentar durante o dia. (3)
PICA
Este é um transtorno que se caracteriza pela ingestão de substâncias não comestíveis como sabonete, tijolo, argila, cascas de pintura, gesso, giz, cinzas de cigarro, etc. As pessoas com maior propensão a desenvolver o Transtorno de Pica são mulheres com tendência histérica, grávidas, pessoas de certos grupos étnicos nos quais estes comportamentos são considerados normais, e indivíduos que passaram por sérias restrições no comportamento alimentar. (1, 3, 7)
TRATAMENTO
O tratamento dos Transtornos Alimentares busca restaurar o comportamento alimentar adequado, e restabelecer o peso considerado normal para a idade e a altura do indivíduo. O objetivo do tratamento é tirar o indivíduo do desequilíbrio clínico que a gravidade dos sintomas pode gerar. (9, 10, 11)
Por serem quadros de extrema complexidade, os transtornos alimentares requerem um tratamento realizado por equipe multiprofissional, com psicólogo, nutricionista, médico endocrinologista e médico psiquiatra. (10, 11)
Em relação ao restabelecimento da saúde mental, o psiquiatra e o psicólogo são os profissionais melhor preparados para realizar a avaliação e traçar estratégias para o tratamento do transtorno. O psiquiatria poderá medicar o paciente de acordo com patologia original e as comorbidades mentais, a fim de resgatar o equilíbrio do humor. Já o trabalho do psicólogo tem o objetivo de tratar as relações do indivíduo, quer seja com sua família, com a sociedade e, principalmente, consigo mesmo. O processo psicoterápico auxilia na recuperação da auto estima, oferecendo um caminho de descoberta das causas dos sintomas, possibilitando o lançamento de estratégias e habilidades para melhor lidar com os desequilíbrios emocionais. (Veja maiores detalhes na seção Processo Psicoterápico)
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - 4º edição. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994. 845 p.
2. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. 351 p.
3. http://www.psiqweb.med.br/alimentar.html
4. http://www.psiqweb.med.br/anorexia.html
5. http://www.psiqweb.med.br/bulimia.html
6. http://sites.uol.com.br/gballone/alimentar/vigorexia.html
7. http://www.anred.com/pica.html
8. http://www.psiqweb.med.br/infantil/obesid2.html
9. http://www.inef.com.br/transtornos_alimentares.htm
10. http://www.4woman.gov/faq/eatingdi.htm
11. http://www.nimh.nih.gov/publicat/eatingdisorder.cfm
http://www.plenamente.com.br/diagnosticos3.htm em 09/05/2007
APPOLINÁRIO. José Carlos, Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica e TOC - Liv 01 Liv 14 Liv 02 Rev Bras Psiquiatr 2001; 23(1):38-40
