Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
De Psicologia da Educação
Breve histórico da TDAH
1902- George Still: descrição dos sintomas;
Na década de 40 começou a ser diagnosticado como Lesão Cerebral Mínima;
1955- Metilfenidato (Ritalina)
Na década de 60 passou a ser conhecida como Disfunção Cerebral Mínima.
Nos dois casos não se tinha identificação da lesão e acreditava-se que o transtorno era causado por alteração nas vias nervosas.
Atualmente é conhecido como Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade – transtorno de conduta causado por alteração nos neurotransmissores.
Abaixo alguns autores que escreveram sobre TDAH
THORLEY (1844)- Século XIX: "Insanidade impulsiva" e "inibição defectiva"
Nessa época esse transtorno era visto como algo "diabólico", das forças do mal.
STILL(1902) - Defeito mórbido de controle moral. A criança era vista como "retardada", desculpem-me a palavra, mas era exatamente assim usada.
GOLDSTEIN(1948) - Crianças hipercinéticas. A partir desta data O TDAH(como é conhecido hoje) passou a ser chamado de lesão cerebral mínima. Mas em alguns casos podemos perceber que as crianças com este problema eram tratadas com "deficientes mentais", e hoje com vários estudos sabemos que não é isso que acontece.
Somente em 1978 LONEY descarta a deficiência mental como generalização para o TDAH.Em 1982 ROSS define e caracteriza esta síndrome, que foi então denominada de TDA com ou sem hiperatividade, e em 1994 a sigla ficou TDAH, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
Fundamentos científicos sobre o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH)
1) É um transtorno médico verdadeiro, reconhecido como tal por associações médicas internacionalmente prestigiadas, que se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade.
2) É um transtorno sério, uma vez que os portadores apresentam maiores riscos de desenvolver vários transtornos psiquiátricos (tais como depressão e ansiedade), abuso e dependência de drogas e álcool, maior freqüência de acidentes, maiores taxas de desemprego e divórcio e menos anos completados de escolaridade.
3) Pode ser diagnosticado e tratado. Existem diretrizes publicadas por instituições científicas de renome internacional sobre o diagnóstico e seu tratamento adequado. A única linha psicoterápica que se mostrou eficaz, através de evidências científicas no tratamento do TDAH é a Psicoterapia Congnitivo-comportamental, razão pela qual a ABDA só cadastra profissionais que atuam a partir desta orientação terapêutica.
4) Também pode ser diagnosticado em adultos. Mais da metade das crianças com TDAH ingressa na vida adulta com sintomas clinicamente significativos do transtorno.
5) É muito pouco diagnosticado e tratado na população em geral. Apesar disso muitas das pessoas que procuram atendimento tem sido diagnosticadas com esse transtorno, mesmo não o tendo realmente.
O que é o TDAH?
O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e freqüentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Ele é chamado às vezes de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção). Em inglês, também é chamado de ADD, ADHD ou de AD/HD.
Existe mesmo o TDAH?
Ele é reconhecido oficialmente por vários países e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Em alguns países, como nos Estados Unidos, portadores de TDAH são protegidos pela lei quanto a receberem tratamento diferenciado na escola.
Quais são os sintomas de TDAH?
O TDAH se caracteriza por uma combinação de dois tipos de sintomas:
1) Desatenção
2) Hiperatividade-impulsividade
O TDAH na infância em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com demais crianças, pais e professores. As crianças são tidas como "avoadas", "vivendo no mundo da lua" e geralmente "estabanadas" e com "bicho carpinteiro" ou “ligados por um motor” (isto é, não param quietas por muito tempo). Os meninos tendem a ter mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que as meninas, mas todos são desatentos. Crianças e adolescentes com TDAH podem apresentar mais problemas de comportamento, como por exemplo, dificuldades com regras e limites.
Em adultos, ocorrem problemas de desatenção para coisas do cotidiano e do trabalho, bem como com a memória (são muito esquecidos).
São inquietos (parece que só relaxam dormindo), vivem mudando de uma coisa para outra e também são impulsivos ("colocam os carros na frente dos bois"). Eles têm dificuldade em avaliar seu próprio comportamento e quanto isto afeta os demais à sua volta. São freqüentemente considerados “egoístas”. Eles têm uma grande freqüência de outros problemas associados, tais como o uso de drogas e álcool, ansiedade e depressão.
Quais são as causas do TDAH?
Já existem inúmeros estudos em todo o mundo - inclusive no Brasil - demonstrando que a prevalência do TDAH é semelhante em diferentes regiões, o que indica que o transtorno não é secundário a fatores culturais (as práticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos.
Estudos científicos mostram que portadores de TDAH têm alterações na região frontal e as suas conexões com o resto do cérebro. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento.
O que parece estar alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios).
Existem causas que foram investigadas para estas alterações nos neurotransmissores da região frontal e suas conexões.
Hereditariedade
Os genes parecem ser responsáveis não pelo transtorno em si, mas por uma predisposição ao TDAH. A participação de genes foi suspeitada, inicialmente, a partir de observações de que nas famílias de portadores de TDAH a presença de parentes também afetados com TDAH era mais freqüente do que nas famílias que não tinham crianças com TDAH. A prevalência da doença entre os parentes das crianças afetadas é cerca de 2 a 10 vezes mais do que na população em geral (isto é chamado de recorrência familial).
Porém, como em qualquer transtorno do comportamento, a maior ocorrência dentro da família pode ser devido a influências ambientais, como se a criança aprendesse a se comportar de um modo "desatento" ou "hiperativo" simplesmente por ver seus pais se comportando desta maneira, o que excluiria o papel de genes. Foi preciso, então, comprovar que a recorrência familial era de fato devida a uma predisposição genética, e não somente ao ambiente. Outros tipos de estudos genéticos foram fundamentais para se ter certeza da participação de genes: os estudos com gêmeos e com adotados. Nos estudos com adotados comparam-se pais biológicos e pais adotivos de crianças afetadas, verificando se há diferença na presença do TDAH entre os dois grupos de pais. Eles mostraram que os pais biológicos têm 3 vezes mais TDAH que os pais adotivos.
Os estudos com gêmeos comparam gêmeos univitelinos e gêmeos fraternos (bivitelinos), quanto a diferentes aspectos do TDAH (presença ou não, tipo, gravidade etc...). Sabendo-se que os gêmeos univitelinos têm 100% de semelhança genética, ao contrário dos fraternos (50% de semelhança genética), se os univitelinos se parecem mais nos sintomas de TDAH do que os fraternos, a única explicação é a participação de componentes genéticos (os pais são iguais, o ambiente é o mesmo, a dieta, etc.). Quanto mais parecidos, ou seja, quanto mais concordam em relação àquelas características, maior é a influência genética para a doença. Realmente, os estudos de gêmeos com TDAH mostraram que os univitelinos são muito mais parecidos (também se diz "concordantes") do que os fraternos, chegando a ter 70% de concordância, o que evidencia uma importante participação de genes na origem do TDAH.
A partir dos dados destes estudos, o próximo passo na pesquisa genética do TDAH foi começar a procurar que genes poderiam ser estes. É importante salientar que no TDAH, como na maioria dos transtornos do comportamento, em geral multifatoriais, nunca devemos falar em determinação genética, mas sim em predisposição ou influência genética. O que acontece nestes transtornos é que a predisposição genética envolve vários genes, e não um único gene (como é a regra para várias de nossas características físicas, também).
Provavelmente não existe, ou não se acredita que exista, um único "gene do TDAH". Além disto, genes podem ter diferentes níveis de atividade, alguns podem estar agindo em alguns pacientes de um modo diferente que em outros; eles interagem entre si, somando-se ainda as influências ambientais. Também existe maior incidência de depressão, transtorno bipolar (antigamente denominado Psicose Maníaco-Depressiva) e abuso de álcool e drogas nos familiares de portadores de TDAH.
Tratamento
O Tratamento do TDAH deve ser multimodal, ou seja, uma combinação de medicamentos, orientação aos pais e professores, além de técnicas específicas que são ensinadas ao portador. A medicação é parte muito importante do tratamento. A psicoterapia que é indicada para o tratamento do TDAH chama-se Terapia Cognitivo Comportamental. Não existe até o momento nenhuma evidência científica de que outras formas de psicoterapia auxiliem nos sintomas de TDAH.
O tratamento com fonoaudiólogo está recomendado nos casos onde existe simultaneamente Transtorno de Leitura (Dislexia) ou Transtorno da Expressão Escrita (Disortografia). O TDAH não é um problema de aprendizado, como a Dislexia e a Disortografia, mas as dificuldades em manter a atenção, a desorganização e a inquietude atrapalham bastante o rendimento dos estudos. É necessário que os professores conheçam técnicas que auxiliem os alunos com TDAH a ter melhor desempenho (Obs: A ABDA oferece cursos anuais para professores). Em alguns casos é necessário ensinar ao aluno técnicas específicas para minimizar as suas dificuldades.
Como identificar uma pessoa com TDAH
Como descreve a quarta edição do Manual Estatístico e Diagnóstico de Doenças Mentais ou DSM IV (APA, 1994), a característica essencial deste transtorno é o portador possuir um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade mais freqüente e severo do que aquele tipicamente observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento.
A identificação correta deste déficit exige profissionais habilitados, como psicólogos e médicos, pois há inúmeros detalhes que devem ser analisados na hora de gerar o diagnóstico. Sobretudo, os sintomas necessitam apresentar prejuízo em pelo menos dois contextos - escola e casa – e devem ter estado presente antes dos 7 anos de idade.
Para o correto diagnóstico, que se dá somente através de conversas com especialistas, não há nenhum exame que possa “identificar” o TDAH. Até o momento, o diagnóstico é realizado através de processos mistos, que incluem testes psicológicos, história clínica, análise de desempenho escolar e entrevista com pais e professores (CALIMAN, 2008).
Dentro do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, há diversos subtipos, de acordo com as características preponderantes de cada indivíduo. Conforme a DSM, embora a maioria dos indivíduos apresente sintomas tanto de desatenção quanto de hiperatividade-impulsividade, existem alguns indivíduos nos quais há predominância de um ou outro padrão. O subtipo apropriado (para um diagnóstico atual) deve ser indicado com base no padrão predominante de sintomas nos últimos 6 meses, segue abaixo:
F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado.
Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção e seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade persistem há pelo menos 6 meses.
A maioria das crianças e adolescentes com o transtorno tem o Tipo Combinado.
F98.8 - 314.00 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento.
Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis sintomas de hiperatividade-impulsividade) persistem há pelo menos 6 meses.
F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo.
Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (mas menos de seis sintomas de desatenção) persistem há pelo menos 6 meses. A desatenção pode, com freqüência, ser um aspecto clínico significativo nesses casos.
Os subtipos do TDAH não são estáticos, nada impede que indivíduos que em um estágio anterior do transtorno tinham o Tipo Predominantemente Desatento ou o Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo possam a vir a desenvolver o Tipo Combinado, e vice-versa. Caso persistam sintomas clinicamente significativos mas os critérios não mais sejam satisfeitos para qualquer dos subtipos, o diagnóstico apropriado é Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Em Remissão Parcial. Quando os sintomas de um indivíduo não satisfazem, atualmente, todos os critérios para o transtorno e não está claro se eles alguma vez foram satisfeitos, deve-se diagnosticar Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Sem Outra Especificação.
Abaixo estão listados os critérios utilizados pelos profissionais para diagnosticar o TDAH:
Critérios para o Diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento
Desatenção
(a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
(b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
(d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
(e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
(f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
(g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
(i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade
(a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
(b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
(c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
(d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
(e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"
(f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade
(g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
(h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
(i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras)
Na infância, pode ser bem difícil distinguir os sintomas do TDAH com os comportamentos apropriados de crianças em idades ativas, principalmente com idades inferiores a 4 ou 5 anos (DSM IV, 1994). Há dificuldade de diagnóstico em bebês e crianças pré-escolares devido a estes sofrerem poucas exigências de atenção prolongada. Geralmente, o transtorno é diagnosticado pela primeira vez durante as primeiras séries na escola, onde já existe um rendimento escolar comprometido.
Para o diagnóstico em adultos, a definição do TDAH depende da avaliação subjetiva do sujeito afetado, devendo este avaliar sua história de vida desde a mais tenra infância e nela encontrar traços do TDAH (CALIMAN, 2008). Além do paciente, outros informantes - como pais, irmãos, cônjuge e colegas de trabalho, - participam do processo de construção diagnóstica e da reconstrução da narrativa de vida individual, aliando-se as entrevistas médicas, construindo assim a avaliação do paciente.
Apesar da ampla e crescente divulgação do TDAH, seu diagnóstico ainda é controverso. Para muitos profissionais da área, as controvérsias nascem primeiramente na sua face mais interna. Os sintomas que definem o transtorno – desatenção, impulsividade e hiperatividade- , são traços comuns da natureza humana, onde todo indivíduo, em certa medida, é um pouco desatento, impulsivo e desorganizado, nem sempre finalizando suas tarefas, ainda mais quando se trata de crianças (CALIMAN, 2008). Segundo o mesmo autor, as dificuldades em traçar as distinções entre o desatento/hiperativo normal e o anormal são ainda maiores quando se considera a lista de sintomas do TDAH. Sua classificação inclui tudo, sendo o TDAH é um transtorno guarda-chuva, que não pode ser realmente visto como uma descrição médica clara e unificada.
Conforme Rohde e Halpern (2004), os pacientes com o transtorno (ao menos as crianças) freqüentemente não apresentam manifestações clínicas do TDAH durante a consulta médica. Portanto, o diagnóstico definitivo depende da confiabilidade do relato de pais e professores, bem como da experiência de médicos e psicólogos para interpretar e avaliar os relatos e a história do paciente.
Além disso, o problema da definição do diagnóstico do TDAH se agrava quando outros quadros patológicos descritos no DSM IV são considerados. Grande parte das patologias incluídas no manual psiquiátrico americano manifestam um problema de desatenção, de concentração e de impulsividade, e um defeito de inibição.
Nesse contexto, é importante conhecer o nível de informação dos grupos que participam do processo de diagnóstico e tratamento desse transtorno (GOMES et al., 2007).
TDAH na escola
1)A criança com TDAH deve ser estimulada, pois ela não tem problema cognitivo e sim de atenção. Por esse motivo o professor deve fazer com que ela queira estar ali e participar das atividades;
2)Punição não é a solução. Se a criança for punida a todo momento ela acaba se desmotivando. A punição eventual e moderada pode ser aplicada como último recurso e sempre acompanhada da explicação sobre as regras desobedecidas;
3)O professor deve estar preparado para trabalhar com a criança com TDAH (o que não ocorre na maioria das escolas);
4)É o professor que primeiro vê que a criança tem problemas, por isso deve estar preparado para acolhê-la;
5)O professor deve ser atencioso, otimista, amigo, dar respostas rápidas e consistentes, ser flexível quanto à exigência das tarefas e motivador;
6)Seria bom que crianças com TDAH permanecessem nas escolas “normais”, mas o grande problema é que a maioria dos professores não está preparada para lidar com essas crianças e, por este motivo, elas são colocadas em escolas especiais ou acabam abandonando os bancos escolares por não se adaptarem às exigências aplicadas aos demais colegas.
7)Ao se falar em inclusão devemos ter em mente que inclusão não se trata de simplesmente colocar a criança ou adolescente numa sala de aula com outras “normais” e lá deixá-la e tratá-la da mesma forma que os outros. Dessa forma essa criança irá ter e trazer problemas com os colegas e com o professor.
8)O ideal seria que se tivesse uma quantidade máxima de oito crianças para cada professor.
Estudo de Caso
Caso 1:Crianças e Adolescentes
O questionário abaixo é denominado SNAP-IV e foi construído a partir dos sintomas do Manual de Diagnóstico e Estatística - IV Edição (DSM-IV) da Associação Americana de Psiquiátrica. Você também pode imprimir e levar para o professor preencher na escola. Esta é a tradução validada pelo GEDA – Grupo de Estudos do Déficit de Atenção da UFRJ e pelo Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência da UFRGS.
Nome:B. C. K.
Série: 2ª
Idade: 10 anos
| > | Nem um pouco | Só um pouco | Bastante | Demais |
| 1.Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por discuidos nos trabalhos da escola, ou tarefas. | x | |||
| 2.Tem dificuldades de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer. | x | |||
| 3.Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele. | x | |||
| 4.Não segue instruções até o fim e não termina deveres da escola, tarefas ou obrigações. | x | |||
| 5.Tem dificuldades para organizar tarefas e atividades. | x | |||
| 6.Evita, não gosta ou não se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado. | x | |||
| 7.Perde coisas necessárias para atividades(ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros). | x | |||
| 8.Distrai-se com estímulos externos. | x | |||
| 9. É esquecido em atividades do dia-a-dia. | x | |||
| 10.Mexe com as mãos ou pés ou se remexe na cadeira. | x | |||
| 11.Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique sentado. | x | |||
| 12. Corre de um lado para o outro ou sobe demais nas coisas em situações em que isto é inapropriado. | x | |||
| 13. Tem dificuldades em brincar ou envolver-se em atividades de lazer em forma de calma. | x | |||
| 14. Não pára, frequentemente está “a mil por hora”. | x | |||
| 15.Fala em excesso. | x | |||
| 16.Responde as perguntas de forma precipitada antes delas terem sido terminadas. | x | |||
| 17.Tem dificuldades de esperar suas vez. | x | |||
| 18. Interrompe os outros ou se intromente (p ex: mete-se nas conversa/jogos). | x |
Versão em Português Validada por Mattos P et al, 2005 O aluno está incluído numa escola normal, porém freqüenta a APAE de Vacaria RS uma vez por semana para um trabalho com uma psicopedagoga.
Foi dignosticado com TDAH por um Médico Neurologista.
Como avaliar: 1) se existem pelo menos 6 itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 1 a 9 = existem mais sintomas de desatenção que o esperado numa criança ou adolescente.
2) se existem pelo menos 6 itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 10 a 18 = existem mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que o esperado numa criança ou adolescente.
O questionário SNAP-IV é útil para avaliar apenas o primeiro dos critérios (critério A) para se fazer o diagnóstico. Existem outros critérios que também são necessários.
IMPORTANTE: Não se pode fazer o diagnóstico de TDAH apenas com o critério A! Veja abaixo os demais critérios.
CRITÉRIO A: Sintomas (vistos acima)
CRITÉRIO B: Alguns desses sintomas devem estar presentes antes dos 7 anos de idade.
CRITÉRIO C: Existem problemas causados pelos sintomas acima em pelo menos 2 contextos diferentes (por ex., na escola, no trabalho, na vida social e em casa).
CRITÉRIO D: Há problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar por conta dos sintomas.
CRITÉRIO E: Se existe um outro problema (tal como depressão, deficiência mental, psicose, etc.), os sintomas não podem ser atribuídos exclusivamente a ele.
Referências bibliográficas
Caliman L.V. O TDAH: ENTRE AS FUNÇÕES, DISFUNÇÕES E OTIMIZAÇÃO DA ATENÇÃO. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 13, n. 3, p. 559-566, jul./set. 2008
Gomes M., Palmini A., Barbirato F., Rohde L.A., Mattos P. Conhecimento sobre o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade no Brasil. J Bras Psiquiatr, 56(2): 94-101, 2007.
Rohde LA, Halpern R. Transtorno de déicit de atenção/hiperatividade: atualização. J Pediat 80(2 suppl):S61-70, 2004.
Site: h t t p:// w w w. tdah. com. br/paginas/gaetah/Boletim10.htm Faria, Letícia – Transtorno de Défitit de Atenção e Hiperatividade – Psicopedagoga – tese publicada na internet.
